滅菌・消毒について その2 大阪府八尾市歯科 歯医者 歯科医院|大阪市 松原市 藤井寺市 東大阪市からも来院されています

滅菌・消毒について その2

歯科医院における滅菌・消毒について、八尾市河村歯科医院での取り組みと現状について、さらに私見をのべたい。ご興味のある方は一読してみてください(長文)


最初に

私は昭和62年に歯科医師となりました。現在の歯科医療において、歯科医師や衛生士のグローブ着用はほぼ常識になりつつありますが、この常識は実は平成時代に入ってからのことです。

以後読み進めていただくと昭和の終わりから、現在までの歯科業界における滅菌・消毒、手袋使用事情の変遷がご理解頂けると思います。

八尾市河村歯科医院での滅菌・消毒の取り組みが知りたい方は

「平成18年 河村歯科医院開設 自院での取り組み、および私見」

からお読み下さい。

基本用語


消毒:人体に有害な微生物の感染力をなくすか、感染力を弱めこと


殺菌:微生物を死滅させるか、生存が不可能な環境にすること


滅菌:全ての微生物を除去し、無菌化すること


オートクレーブ:滅菌させる事が可能な機器、但し熱に弱い器材の滅菌には利用できない


タービン:エアータービンの略、歯科で“キュイーン”という歯を削る道具の一つ


昭和の終わり頃の歯科手袋事情
(写真1)

昭和の終わり頃の歯科手袋事情

当時は、手袋をして処置する事はほぼなく、外来での治療のほとんどを素手で行っていました。

診療室にはヒビテンというピンク色の消毒液を入れる洗面器とタオルがかけられる専用の台が設置されており、治療が終わるごとにその中に手をつけ、手指を消毒し、タオルで拭いて次の患者さんを診る。というスタイルでした。抜歯や外来処置でも骨折等の手術に準ずる場合に、まれに手袋を使用する事がある程度でした。

学生時代の臨床実習も素手でしたし、「処置後にしっかりと手を洗えば問題ない」と当時は考えていました。


煮沸消毒全盛時代

器具に対しても煮沸消毒が当たり前で、卒後すぐに入局した京都府立医科大学病院の歯科外来でも診療室の中央にガスコンロがあり、朝から診療が終わるまで、沸騰したお湯の中に洗い終わった器具を入れ、タイマーを設定し次から次へと消毒を繰り返していました。

診療室内には換気扇があるものの、モクモクとした蒸気がたちこめていました。冬は加湿の効果もあり暖かいのですが、梅雨時は湿度も高く大変でした。夏になる とエアコンが作動するのでまだましですが、当時の公立病院は融通がきかず、5〜6月頃は文字通り灼熱地獄で、看護士さんも婦長さんもみんな汗だくで消毒に追われていました。

この時代、オートクレーブやエチレンオキサイト・ガスによる滅菌器は存在しておりましたが、歯科外来での使用器具は、大学病院であれほぼ全て煮沸消毒が標準で、器具によっては70%アルコールを浸した綿花で拭いて消毒している場合もありました。

耳鼻科においても、今では木製のディスポーザブルな舌圧子が使われている先生が多いですが、当時はステンレス製がほとんどで、消毒液に浸すだけの薬液消毒が主であったように思います。この方法は、私が子供の頃に通っていた近所の内科の先生の所でも同じでした。つまり、昭和の40~60年頃は各科違いはあれ、外来は主に薬液による消毒が行われていたと思われます。


C型肝炎も見つかっておらず、A型でもB型でもない肝炎は、NonA,NonB(ノンエー、ノンビー:Aでもなく、Bでもない)と呼ばれている状態でした。

医科の手術用にゴム手袋がありましたが、いわゆる本当のゴム手袋で、滅菌された物が個包装されている分コストも高く、大学病院の近所にある眼科医院では屋上に包帯が洗って干してあるその横にゴム手袋が風にゆれており、当時は再利用するのはあたりまえ、そんな時代でした。高度成長期といえども、昔ながらの「物を大切にする」そういった風潮も影響していたのかも知れません。

今でも商品が存在するのかわからないですが、「エチコン」?といった名の粉があり、滑りを良くするために手や手袋にまぶして使用していました。


病院の手術室ではさすがに使い捨てでしたが、ラテックス製手袋も使われだした頃でしょうか、外来では、プラスティック製手袋が個包装で用意されていました。用意はされているものの、コストの問題か、日常診療で使用されるドクターは少なく、まれに手袋をはめて治療している女性の先輩ドクターがおられましたが、周囲のドクターから白い目で見られるような雰囲気でした。面と向かって「使うな」とは言われませんでしたが、まあそんな時代です。


エイズ・ウイルス

そのころ、アメリカでエイズ・ウイルスが発見されました。当時は

「エイズに感染すれば死亡する」

と言われていた時代です。 当時のエイズ患者の歯科治療の担当を命じられた先輩の先生は、マスク3枚、手袋2重にして診療していましたが、さすがにエイズ・ウイルス感染者の治療に対しては、使い捨てにして対応していました。患者さん自身も手袋した状態で医療を受ける事を容認していたのか、特にそれでトラブルになる事はなかったです。


ATL(成人T細胞白血病)であったり、C型肝炎であったり、当時はヴィールスと呼ばれていたものがウイルスと表記を統一するなど、感染症に対する考え方が徐々に変化する中、細菌、微生物とウイルスの違いもよくわからないまま日々の診療を続けていたように思います。

臨床現場では今まで手術でしか治せなかった下顎骨骨髄炎が抗生物質の投与のみで治るようになってくるなど、抗菌薬の進化が目覚ましく、過去に天然痘が日本で撲滅されたように、今ある感染症もいずれは

「全てなくなるのでは」

と気楽に考えている節もあり、

「しっかり感染対策を施そう」

などとは、少なくとも私は感じていませんでした。


平成元年 北陸の病院事情

平成元年になり、私は医局人事で石川県内にある病院の歯科に赴任する事になりました。

あるとき、肝炎の既往ある患者さんに対し手袋を使用して治療したら、手袋の使用がお気に召さなかったようで

「まるで汚いものでも扱うかのようだ」

と直接私にではなく、病院側にクレームがきたようです。

病院側の意向もあったのでしょうか、当時の直属の上司にあたる歯科医長から手袋使用禁止令(?)なるものが個別にだされ、止むを得ず素手で治療していたことを記憶しております。

しかし、その頃の京都では、ぼちぼち全員に手袋して治療するのが当たり前になりつつあるにもかかわらず。インターネットも無かった当時では、北陸への情報は遅れていたのかもしれません。


「出会い」は人生を変える

この病院で同時期に内科医として勤務していたドクターがおりました。この内科医は学生時代にC型肝炎に感染している事がわかり、なんとそれを苦に自殺未遂まで経験している人でした。

その後立ち直り医師となり、今では内視鏡専門医院を開業され、地元で活躍されております。

私が医局でぶつぶつと文句を言っていたのでしょうか? 治療や処置に対する手袋の使用の是非であったり、人の血液や唾液への認識であったり、多くの貴重な考え方の基礎を彼から学ぶ事が出来ました。

最新医学教育を受けてきた若手医師と、医局での重鎮医師との間でも、感染症に対する考え方に温度差があることが認識できた事は、大きな驚きと発見でした。

後の1996年にCDC(米国疾病管理予防センター)が「スタンダード・プリコーション」という概念を提唱しますが、この概念が提唱される実に6年も前から、その考え方の基礎を知り、実践していく事となります。

結局手袋の使用を制限されていた当時の私は、手指に塗るだけのプロテクターのようなものを見つけ(商品名忘れました)、午前の治療前と、午後の治療前に塗っていました。

これは液体性で、塗って乾くと 薄い樹脂性皮膜を形成してくれて、血液や水分をはじいてくれるといった商品でした。血液が手についてもはじいてくれるからすぐに洗えば比較的安全だ。との思いから自腹を切って購入し使用し続けていました。指先にさかむけや、傷などが出来た時は指サックを使用したりもしていました。

その当時の努力の甲斐あってか、卒後28年今でも感染症にかからずに来れております。


平成3〜5年 好景気時代の手袋事情

好景気時代の手袋事情
(写真2)

北陸での勤務を終え、京都の病院歯科口腔外科に赴任したのですが、この頃になると京都では手袋を使用するのが当たり前という風潮が浸透してきており、赴任当初は常勤歯科医師が私1人のみということもあり、自分の意思で全ての患者さんの治療に手術用の手袋を使用する事が可能となりました。

もちろん病院側の理解があってのことですが、衛生士や助手にも全患者に使用してもらうようにしました。今のように安価な手袋がなく、手術用の手袋を使用していた事もあり、コストの事を考えると、まだまだ使い捨てには出来ない状況で、手袋をはめた状態で、その上から手を洗って使用していました。つまり、診療が始まると一つの手袋をはめ、午前の診療が終わるまで外さない、というスタイルです。

素手での対応から、手袋を装着した状態に変わったわけですが、ただ当時は、自分の手を洗うより、表面がつるつるのゴム手袋をはめたまま上から洗う方が、汚れも取れやすくかえって素手で手洗いしていた頃より衛生的と考えていました。

手袋の上からヒビテンによる手指消毒をしていましたので、素手から一枚手袋をはめただけの状態で、つまり自分のものは患者にうつさないし、患者のものはもらわない。という考えであったように思います。

当時早々と開業していた同級生も、患者さんが途切れたら、手袋を指先だけはめた状態で半分外し、汗で濡れた手をぶらぶらさせながら乾かして、患者さんがきたら装着して、といった感じで実際の診療を行っていました。

ですから、エチコンのような滑りを良くする粉は重宝し、日々診療で切らさないようにスタッフに指示していました。


手袋をするドクター、しないドクター

この当時は、一旦素手で身についた手指感覚が、手袋をはめることにより大きく損なわれる事から、先輩の先生方の多くは、特に経験を多く積まれてきている先生ほど、

「俺は手袋しない。せっかくの感覚が失われるから」

というプロ意識をお持ちでした。

今でも手袋をしない年配の先生はそういった状況で今日までこられたのかもしれません。

この時代になると器具は薬液消毒とオートクレーブを、症例や用途により使い分けて処理を行っていたように記憶しております。


「使い捨て」時代到来

ラテックスグローブ
(写真3)

そうこうするうちに、やっと安価なラテックスグローブも出現してきましたが、それでも、当時 100枚(左右無しの50組)のティッシュ・ボックスの様な形態の物が、1箱5千円ほど、今の10倍ぐらいですが、「安くなったー」と言っていたのを記憶しております。

ちなみに左右有り未滅菌50双ゴム手袋は一箱1万5千円程していました。全国的に手袋の需要が見込めるようになったからでしょうか、新商品が発売されるたびに価格は下がっていきました。同時にピンホールが空いていたり、最初から破れていたり等、粗悪品も増えてきたのもこの頃からです。

当時のピンホール対策は、

「手袋をはめたら一旦水道水で手を洗う」

というものです。手袋をはめ、流水下でしっかりもみ洗いすると、穴があいているとその部分に水が入るのですぐにわかります。

素材に斑があり、使用中に破れてしまう事も有り、処置中は気付きにくいですが、治療が終わったらすぐに外さず、手袋をはめたまま手を洗う事で破れていたかどうかがわかります。

現在は産業廃棄物として手袋ばかりをまとめて業者に依頼し処分してもらっていますが、「血液等が付着したまま入れないで」との約束もあり、手袋をしたまま手を洗い、汚れをとると同時に破れていなかったかのチェックを行っています。

まさに一石二鳥です。

時代はバブルの好景気で、この頃より、1人一組手袋も使い捨てや、紙コップも当たり前になり、大量消費の波が押し寄せてきていました。

同時に1日の診療で大量のゴミがでることにもなりました。今でも環境の事を考え、本当にこれで良いのか?と思う事もあります。

私は、処置の内容により高価な手術用ゴム手袋と比較的安価な手袋を使い分けていた時期が比較的長かったです。

特に抜歯などに際しては口腔内に手を入れる左手はゴム手袋にし、器具を持ち、口腔内には手が入る事が少ない右手は安価なプラスティック手袋をして診療していました。

ゴミの量は変わりませんが、少しでも病院側のコストを下げる努力をしておりました。

超音波洗浄機も比較的大型の物が出てきて、ミラーやピンセットの器具に対しても、使用後は薬液消毒だけであったものが、超音波洗浄器で、一通り洗浄後にオートクレーブに入れ滅菌するスタイルが標準になっていました。

さらに病院の強み、エチレンオキサイトを用いたガス滅菌が可能なため、熱に弱いプラスティック製の器具等は全て病院の手術室に併設されているサプライで行い提供していただくシステムがほぼ出来上がっていました。

ディスポーザプルの製品もいろいろと発売され、コスト意識、ゴミ意識は持ちながらも、使い捨てに出来る物はどんどん使い捨てに、出来ない物はオートクレーブかガス滅菌で!というスタイルが確立してきたように思います。

ここでオートクレーブについて少々触れておきます。

オートクレーブは135度の蒸気(2気圧)5分間でもしくは121度20分間でほとんどの細菌やウイルスが不活化する事から、滅菌器と称されている、医療上重要な機器です。しかし、私の時代の国家試験では、「オートクレーブでも芽胞は死滅しない」と覚えていましたが、医療は日進月歩なのでしょう。

滅菌は5分で済みますが、実際は常温から135度に温度を上げるのに時間がかかるし、135度を5分間維持し、その後乾燥行程を経て常温近くまで下がるのを待つわけですから、結局1クール1時間位は必要となる計算です。

滅菌サイクルに合わせるために器具の数を増やし補充を行うことにより、この時代になると、滅菌・消毒は一応の完成系に達したように思われていた。


平成6年頃

その後、箱に入った手袋がどんどん値下がりしましたが、ラテックスアレルギーや手袋に付着している粉がアレルギーの原因となっている事も問題になり、パウダーフリーの手袋が登場しましたが、当時は高かったのを覚えています。

アレルギーの全くない私は、比較的安価なパウダーグローブを使い、手を粉で真っ白にしながら診療に励んでおりました(今も)。

ただ、近隣の開業歯科医院では、相変わらず煮沸消毒で器具を回し、薬液で消毒する状態が続いており、オートクレーブはおろか、超音波洗浄機すら無い状態の歯科医院も多かったです。

しかし、どの先生も滅菌・消毒問題は頭にあるようで、よく質問を受けました。病院での取り組みを伝えると、>

「病院だから出来るんや」

とよく言われ、当時の教授がよく口にしていた

「親方日の丸」

を私も使わせてもらってました(公立病院ではなかったですが、、)。


キンバリー事件

そんな頃、アメリカでキンバリー事件が発生、キンバリー事件について詳しくは説明しませんが、要するに歯科医院でエイズ・ウイルスに感染、その原因は虫歯を削る時に使用するタービンである疑いがある。とのこと。

この事件までは、ハンドピース類の滅菌・消毒は忘れていた、というより意識に無かったかもれません。

>当時は各ユニット(チェアー)に1台もしくは2台のタービンをつけ、削るバーは交換するが(患者毎、というより虫歯や形成の状態に合わせて好みの形態のバーにつけかえる)本体はユニットに挿したまま。ユニットの数だけタービンがあればOKという時代である。診療の終わりには外してオイル注油の作業で取り外す物の、診療中はいっさい外さない事が多かった。

メーカーも外す事を想定していないのか、着脱はねじ式で取り外しにも比較的手間がかかるものであった。この時の注油は、洗浄というよりベアリング等機器の内部の保護が目的であったように思う。

このタービンはエアーの力でタービンを高速に回し、その回転で歯を削る装置である。操作は、足元のスイッチで行うが、水とエアーで圧力をかけて回転させているため、当時は、スイッチオフと同時に内部が陰圧になり、水が漏れにくい様な仕組みになっていた(この仕組みには名前があり、特許も??)。

この機能が裏目に出て、スイッチオフと同時にその患者の血液や唾液なりをタービン内に巻き込む可能性が示唆され、吸い込まれた物は、次の使用で水とエアーで噴霧されることとなり、これが原因で他の患者に感染の機会を与えるとのことである。

よって、タービン使用後は患者ごとに一旦外して、オートクレーブで滅菌し使用するのが理想ではあるが、当時(今でも)タービンは1本10万円以上する高価な物である。

もとからユニットごとに1本、もしくはタービン回路を2系統つけていてもユニットに2本の数のタービンがあればよく、壊れた場合はやむを得ず交換、といった時代であった。

そんなおり、タービンから持続的にエアーが出るようにし、つまりスイッチをオフにしてもタービン内が陰圧にならず、陽圧を維持し、血液や唾液がタービン内に入らない様な装置が開発された。装置名は「エアーメディカ」(?)。開発元は東京医科歯科大学であったと記憶している。ユニットの横に消毒液を入れた水槽も設置され、使用後のタービンをその中に入れると、タービンヘッド部分からぶくぶくと泡がでていて、陽圧になっている事を確認できるのと、表面は薬液で消毒される、といったものである。

さらに、他メーカーからは紫外線ランプのボックスをユニット横に取り付け、使用後のタービンをホースから外さずそのボックスにいれ、表面を殺菌する装置なども世に登場した(近所の先輩が導入した)。この装置は内部までは対応できないが、表面は紫外線殺菌が可能であった。

どちらも比較的安価な投資で、(でも1装置10〜20万円単位だったと思う)導入しやすい選択ではあったが、今まで費用をかけない部分であった事もあり、実際はほとんど売れなかったのではなかろうか?

ハンドピースの表面形態
(写真4)

ハンドピースの表面形態も、以前は滑りにくいことが第一に考え作られていましたが、最近は、汚れの停滞が防げ、拭き取りやすい形態へと変わってきています 。

当時、勤務先病院では最も確実な滅菌方法をとりいれたかったので、思案の末、当時ほとんど誰もやらなかった患者ごとのタービン交換を行い、全てオートクレーブに入れて滅菌する方法をとる事にした。

最大のデメリットはやはりコストである。が、先見の明もあり、御英断頂けた当時の病院上層部の方々には今でも「感謝」である。

病院での勤務も長くなり、医長に昇進(相変わらず1人ひら)したこともあり、多少の発言力もあったのか、特別予算を組んで頂き、ドイツK社のタービン類を20本弱購入してもらった。日々統計を取り、1日に午後と午後の診療終了後の2回滅菌するとしての必要本数を割り出しての判断でした。


コネクターも従来の外付けのライトユニット付き、ねじ式着脱ホースを改め、内部ライト付きのクイックジョイント方式に変更し、患者ごとに交換できるシステムを構築した。

もちろんタービンだけでなく、エアースケーラーやコントラ、義歯の調整時に使用するストレートタイプのハンドピース、さらに5倍速コントラや使用するバー等も含めて一斉に補充してもらった。

この時にかかった費用ははっきりと覚えてないが、ちょっとした高級車が買える程度の費用であったと後に聞かされた。(理解ある病院側の対応に本当に感謝!)

オートクレーブ対応タービン
(写真5:N社、最近のもの)

国内企業のタービンでも良かったが、当時、「オートクレーブ対応」 と明記されていたのはK社のタービンだけであったと思う。ただこのK社のタービンは、実は最も高価であった。

このK社は今でも車で言えば「ベンツ」にたとえられる企業である。


その当時私の周囲では誰もがやらない患者ごとのタービン交換とオートクレーブ滅菌を導入ししたことを、先輩、同僚、後輩歯科医など、誰に対してもその完全性を強調し、アピールした。 しかし、

「お前とこは病院やしできるんや。それに、お前の腹はいたまんやろ」

と言われる事がほとんどでしたが、

「いいなー、おれとこもやろかなー」

と理解を示していただけるドクターも一部ですがおられました。
タービンの使用が問題視されるなか、ならばタービンを使わないようにしたら良い。との発想で、マイクロモーターと5倍速コントラを用いて治療するコンセプトのユニットも出現した。

いち早く導入した別の先輩が近所におられ、見学にも寄せていただいて、

「試しに使ってみるか?」

の誘いに、半日ほどその医院で働いた記憶が有る(しかも無給で)。

その先輩の影響を受けた同級生がおり、同じコンセプトで開業をするなど、タービン離れが起こるかと静観していましたが、結論から言うと多くの歯科医師はタービンを手放さなかったようです。

その後、メーカーでの改良も進み、タービンスイッチをオフにしてもタービン内が陰圧にならず、血液や唾液を巻き込まないように改良されたユニットに変更されていった。

当初は、陽圧は維持される分、オフにてもすぐにタービンが止まらず、水もポタポタ漏れるような状態で使い勝手が悪かったが、時代とともに改良されていった感があります。

常勤歯科医師も2名になり、大学からの応援も日替わりで誰かが毎日手伝いに来てくる状態となり、病院も改装や移転などで、ユニットの増設、設備の入れ替えと環境がどんどん変わり、それに伴い、感染対策は徐々にではあるが強化されていった。

これで完璧!

と気持ちよく診療を続けていたが、どの位経過した頃からであろうか、はっきりとは覚えていませんが、ちょこちょこトラブルが出だした。

毎回着脱をするためか、コネクター部分に不具合が発生し、タービンを使おうとフットスイッチを踏むと、タービンがコネクター部分から外れるといったトラブルが多くなった。エアーと水で圧がかかっているので、
「バシュッ!」
と音がし、吹き出た水とエアーが患者の口元を適度に噴霧してチューブが遠ざかっていく。

大概は大丈夫なのだが、音にびっくりされる方もおられ、何食わぬ顔をして「あっ、すみません!」と謝っている自分も結構驚いていたりもする。これは残念ながら現在の河村歯科医院でもたまに起こる。

当時はこれほどの頻度での着脱は想定していなかったのであろう。

脱着の多さからoリングの劣化も著しく、接合部からの水漏れにも悩まされた。接合部にティッシュを巻き、その上から握りしめて漏れだした水が直接伝わらないように工夫しながらの治療が当たり前のようになっていった。

さらに使用を続けていると、今度はタービン内に組み込まれた光ファイバーが、オートクレーブの熱で変質し、光を通さなくなるという状態になった。

さらに細かい部分の錆の用な物も目立つようになってきた。

部分的とはいえ、茶色く変色したタービン類は、いくら滅菌していて、菌が付着していないとしても、汚れている様な感じとなり、

「本当にきれいなのですか?」

といった質問も出る始末であった。

ちゃんとメーカーはオートクレーブ対応

とうたっているのにもかかわらず。

何度かメーカーに問い合わせ、出てきた回答が、135度には耐えうるが、その後の

「乾燥行程で変質したのでは?」

とのことである。オートクレーブの乾燥行程では200度近くまで温度が上昇するらしい。

よって乾燥行程をオフして使用しなければならないようだ。数百万円かけたライト付きタービン類は、ちゃんと歯は削れるものの、ライトもつかず見た目もかなりの年期の入りよう、みすぼらしい状態となり予想外に早くに破棄する事となった。


平成7年 阪神淡路大震災

ライフラインが止まってしまい、神戸の関連病院では電気しか通っていない状態がありました。「100Vで作動する歯科外来にあるオートクレーブは貴重」とのことで、取り外され、救急車に積み込まれて被災地へ、その後ずいぶんと経って戻ってきたましたが、オートクレーブはボロボロに。本来なら

「古くなり痛んでいるから、新しい物を」

と進言するのだが、激務に耐えてくれた分、愛着が感じられ、妙に別れを惜しんでいた記憶があります。

被災地では水での手洗いが困難であったため、アルコールを基材とした速乾性の殺菌消毒液体が利用されていました。

手袋をして処置をし、そのまま手袋の上から次の患者の処置に移る前にシュッと手指にかけ、もみ込むようになじませ、乾燥したらOkといった使い方をしていました。

流水で洗うのが一番ですが、水も無い被災地ではこういった方法もとられていました。

昨今の台風や豪雨災害の場でもおそらく活躍している事でしょう。

メーカーも改良を重ねたのか、頻回のオートクレーブによるサーマルストレスにも耐えうるタービンがでてきており、oリングも定期的に交換するなど、日常の不具合は徐々に払拭されていきました。

バブルははじけたものの、滅菌の手間を減らす為にも、出来る限りディスポーザブルなものへの切り替えを行ってきた結果、ゴミの量は肥大化の一途をたどることとなりました。

ここまで過去の記憶のみをたよりに書いてきましたので、多少の時代の前後等があるかもしれませんが、歯科医療の考え方の変化や、国民感情の変遷が少しでも理解頂ければ幸いです。


平成18年 河村歯科医院開設 自院での取り組み、および私見


その後病院を退職し、勤務医を経て平成18年に開業に至りましたが、一般の器具の滅菌に用いるオートクレーブと、ハンドピース類を主とし滅菌する乾燥行程のない小型のオートクレーブ(O社のPクレーブ)の2台を開業当初より導入しました。

ハンドピースの数も、開業当初より徐々に増やし、現在ユニット数は4台ですが、可能な限り複数本そろえました
(写真6)

ハンドピースの数も、開業当初より徐々に増やし、現在ユニット数は4台ですが、可能な限り複数本そろえました。
タービン類は通常のメンテナンスとして、注油が必要なのですが、スタッフの省力化も考え、N社の自動オイル注油器も購入した。

これは、オイルを注油後エアーで空回りさせ、余分なオイルを除去する機械であるが、この余分に出てきたオイルは、ベアリングがすり減るため?か、真っ黒なものが出てくることもある。

N社の自動オイル注油器 余分に出てきたオイルは、ベアリングがすり減るため?か、真っ黒なものが出てくることもある
(写真7) (写真8)

もちろんタービン内部より血液らしきものが出てきて赤くなった事は一度たりとも無い。が目には見えないだけかもしれない。本来タービン内は陽圧に保たれ、菌等入らない構造になっているはずであるが、ベアリングの摩耗等のメカニカルなものかもしれないが、これほどにまで汚れているのかと驚いた。

N社のホームページ
(写真9)

後にN社のホームページを見ると

「自動洗浄・注油システム」

と書かれていた

当時のメーカー推奨の滅菌・消毒方法はどうであったかの記憶は定かではないですが、オートクレーブに入れる場合は、注油後そのままで乾燥行程のないオートクレーブで滅菌するように説明を受けた様に思う(結局今でもその方法を行っているので)。

メーカーでのタービン構造の改良後、タービンの中には菌や血液、唾液は入らず、しかも万が一内部汚染があったとしても、オイルで内部を洗い流した後、その中空部分にオイルが残った状態で加熱するわけだから、オイルも同時に温度が上昇し、その熱で内部まで滅菌されることから、この方法で全く問題なく、安心して治療ができる。

「これ以上は無い」

と当時は考えていし、今でも(2014年8月現在)この方法は十分通用すると考えています。


オートクレーブ神話

ところが、オートクレーブは万能で、

「オートクレーブに入れさえすれば滅菌出来る」

といった過信がスタッフにも芽生えたのも事実です。我々はいろいろな歯科用材料を使用するので、器具に一部材料が付着したままになる事がある。

それら器具をきれいに洗い、乾燥後にオートクレーブに入れるのだが、まれに付着物が取れていないまま滅菌処理をしてしまう場合がある。

この残った材料はもとから口に入れるものだし、熱が加わって変性しているかもしれないが、表面上の菌はいないはずである。この事が過信に繋がる。菌がいる、いないに関わらず、汚れは汚れなので、この認識がズレてしまってはいけない。

老眼傾向になった目を皿の様にしてチェックする日々である。


オートクレーブに階級出現

気がつけば、医療の進化は早いもので、知らぬ間にオートクレーブに位が出来ていた。
クラスBである。

従来のものはクラスN、少し良い物がクラスS、クラスBは現存の最上位にあたる。従来のクラスNはそのまま加圧し、蒸気を充満させて滅菌に導くが、クラスBは一旦内部を真空にし、その後に蒸気を充満させるため、タービンの様な中空のものであったり、滅菌パックを二重にした場合でもちゃんと内部まで滅菌することが出来るとのことである。 特にクラスNで二重に滅菌パックを施した場合は内部まで蒸気が行き渡らず、「滅菌できていない可能性がある、」とのこと。

寝耳に水である。そんな事とは知らず、インプラント治療や、少し大きな外科処置に使う器具類は全て二重にパックとし滅菌していたのに、、、「知らぬが仏」とはまさにこの事。

幸いな事に過去この方法で滅菌した器材で手術を行い、感染した経験はない。
手術器具を二重にパックする方法は、万が一外側のパックに漏洩が見つかっても、器具は清潔に保たれるし、外回りの不潔の看護士(不潔ではないが“不潔”と呼ぶ、それに対し、術者や器具出しの看護士を“清潔”と呼ぶ)が急に必要になった器具等に対しても、外装は不潔である(と考える)が、外装のパックをめくって手渡し、清潔のスタッフがさらに内部のパックを開封し器材本体を取り出す事が出来るので、病院の手術室などでよく行われている方法である。


2度滅菌

八尾市河村歯科医院でも二重パックで滅菌して保管していたりしたが、この話を聞いてからは、滅菌したい器具をパックにいれ、一重めの滅菌パックを意図的にシールせず、解放した状態でオートクレーブにかけ、滅菌が終わり次第速やかにシールをし、さらにその上からパックをかぶせ、シール後2度目のオートクレーブにかけるという2度滅菌を実施している。

一般診療で使うミラーやピンセットは一人ずつ個包にするのではなく、あえてそのまま一括にオートクレーブにかけ、滅菌処理の終わった器具を一人分ずつ組み直し使用している。滅菌パックに入れた個包装の器具類を、患者の目の前で「バリッ」と開けて使用する方が、パフォーマンスとしても良いが、クラスNではパック内が滅菌されていないかもしれない事を考えると、当院の現状の患者数等を鑑みると、パフォーマンスより実質、中身!であると考えている。

クラスBが最強なので、クラスNはダメに聞こえるが、従来からあるのがクラスNで、滅菌パックに入れず裸のままで滅菌するのであればクラスNでも全く問題はない。ところが、この間の歯科医師会主催のセミナーで、

実験的にタービン内に菌をいれオートクレーブに入れたところ、クラスNでは滅菌ができていない。クラスSの一部の機種では滅菌できていたが、ガス滅菌でもダメ、との結果がでた、との話を聞いた。もちろんクラスBはOKである。

そもそもタービン内は菌が入り込みにくい構造になっているところ、わざわざ菌を入れ調査をし、「どの機種が良いだ、悪いだ」と騒いでいる。あり得ないような苛酷な条件下でもクリアする最新のクラスBの信頼性は素晴らしく高い。歯科医院で使用する器具は鋭利なものも多く、手洗いで怪我をする場合も少なくない。クラスBのオートクレーブや洗浄するだけでほぼ無菌状態にまでする事が出来るという医療用の食洗機のようなものも(ジェットウオッシャー)を買いたいと常々スタッフには語ってはいるが、当院でのその意図の第一はスタッフの安全のためと省力化である。

「滅菌はあくまで滅菌。洗浄効果はない」
(写真10)

この夏、とある輸入代理販売業者から

「今求められるクラスB」

と記した上で、

「滅菌はあくまで滅菌。洗浄効果はない」

との案内を頂いた。そこには最新の洗浄機を紹介する記事があり、洗浄できていないタービン内部の写真が掲載されていた 。

当院で使用し、回転が悪くなり交換した(使い古した)タービンの中身
(写真11)

写真11 は当院で使用し、回転が悪くなり交換した(使い古した)タービンの中身である。

自分でタービンを交換できるタイプのもので、今まで何度か交換してきた一部である。

写真にあるようにほとんど汚れていない。

これはT社のユニットがよく出来ていて、内部に巻き込まない構造になっているからか、N社オイル自動中注入・洗浄器の洗浄効果が高いのか、またその両方なのかはわからないが、写真10の様にはなっていなかった事は良かった。

(今後タービンを交換する事があれば、その交換場面を動画で公表したい)。

報道により対策を怠っていた歯科医院は皆こぞって設備投資に走り、メーカーは生産が追いつかず納期は来年になる物もあるという。 歯科器材メーカーが儲かる事は歯科界全体の活性化に繋がるし、歓迎すべき事ですが、メーカーが「仕掛けた」となるとちょっと残念な気がするのは私だけではないと思う。


第二種歯科感染管理者
(写真12)
インテグレーター
(写真13)

第二種歯科感染管理者

医療は日進月歩である。
多くの情報が瞬時に手に入る環境となり、絶えず更新される最新情報を自分1人の判断で取捨択一するのも困難な時代になって来ている昨今、院内に第二種歯科感染管理者をおく事が出来た。

ちなみに、オートクレーブも機械である以上、故障する事もあるであろう。いつかは故障するであろう(故障したら多分動かないとおもわれるが)。


万が一に備え本当に滅菌が出来ているかを確かめるため、当院ではインテグレーターも使用している。

現在使用しているインテグレーターは滅菌に使う覆布を止めるためのテープで、滅菌が出来ていると一部が黒く変色する。
(滅菌パックはインテグレーターがついている)

滅菌に使う覆布を止めるためのテープ 滅菌が出来ていると一部が黒く変色する
(写真14) (写真15)

こういったアイデアも感染管理者がいてくれているおかげである。

最新技術は常に更新されていくものなので、これからは歯科医師、衛生士のみではなく、感染管理者も含めた上で協議し、来院される患者さんだけでなく、医院で働くスタッフ達の安全も確保しながらエビデンスのある感染対策を講じ続けていきたい。


メディアのあり方

このような考えで日々の洗浄、滅菌を毎日繰り返しているが、本音を言うと、先ほど書いたように、最新のクラスBのオートクレーブが欲しいし、今年2014年はCTと医療用の食洗機(ジェットウオッシャー)を購入する予定ではあるが(CTは春に達成済み)、それは現在の河村歯科医院の滅菌・消毒システムがプアであるからではなく、次世代を見据えた設備投資と、スタッフの省力化が目的である。

事実、現在のシステムのままで私は自信を持って自分の家族や親戚、両親をも治療している。

過去そうであったように、数年すれば現在最新、と謳われた設備も陳腐化し、それではダメだと言われるのであろう。われわれ歯科医師は次世代商品の価値を見極める目を鍛え、メーカーの開発の行方を見守りたい。


世間には、開業当初より、その当時の常識のまま、煮沸消毒をおこない、タービンはつけっぱなし、手袋はしない、といった全く社会の変化に合わせて成長しようとする意識の乏しい歯科医院、歯科医師が存在するだろう(私の周りにも実は1人だけいる)。

成長する事を放棄した人は、歯科界に限らずどの業界にも一定割合で存在するように思う。

企業ではリストラの対象になったりしている人達のことかもしれない。そういった歯科医師に対し、その先生方をかばう気持ちはいっさい無い。その先生流のポリシーかもしれないが、むしろ変化への対応を怠った結果であり、自業自得、自然淘汰は止むを得ないのかもしれない。社会はきびしいものなのである。と考える。

しかし、である。


そもそも「粘膜に触れる物は全て滅菌してからの使用。」と決められている。

高いハードルではあるがルールは遵守し、熱に耐えうる物は全てオートクレーブで滅菌し使用しているし(熱に耐えれないものまでオートクレーブに入れ、ダメにしていることあったりする、これもオートクレーブ神話がなせる技)、新しく開発された治療方法や、新しい考え方の滅菌方法など、技術進歩は大歓迎です。ただ、最新のものが最良とも限らず、学会の答申というより、メーカー主導とも思える内容であったり、メディアの報道に我々歯科医師は翻弄され過ぎではないだろうか。

従来からの確立した方法を、ポリシーを持ち継続し実践している歯科医師達はもっと自信を持っても良いのではないでしょうか。

メディアにおいては本当に正しい情報を

「スキャンダラス」

にではなく、正確に国民に伝えてこそのメディアであり、そういった精神こそがメディアの本来の姿と思うが如何でしょうか。


タービンを使うのはなぜ?

国民側に視点を移すなら、そもそも、タービンを使う第一の理由は虫歯治療である。

虫歯こそ完全に予防が可能な病気である。

タービンの使用による感染を危惧されるのなら、タービンの使用が必要の無い、そういった口腔内を維持していく努力が優先されるべきではないか?

残念ながら既にある虫歯はしょうがないが、

「虫歯が予防できるとは知らなかった。」「そんな事は聞いた事も無い。」

と情報をキャッチ出来なかった環境のせいにしたり、周囲のせいにする方もおられると思う。

ならばメディアはそういった方のために、本当にためになる情報を発信すればよいのではないか。

そういった情報からもれる人達が無いようにする事を使命にしてもよいのではないか。

国民皆が本気で予防に目覚めれば、タービンはおろか虫歯治療そのものをなくす事も可能かもしれない。

スポーツ外傷、交通事故等で歯を損傷する方はいつの時代でも存在するので、歯科医師という職業そのものがなくなる事はないかもしれないが、今ほどの歯科医師数は必要ないかもしれない。

日々真面目に国民の口腔内の健康のために尽力をつくし、感染対策や滅菌・消毒に対しての配慮を忘れない同僚歯科医師が多く回りにはいるが、そういった先生の中にも報道に振り回されている姿をみると、メディアの影響力はいかに大きいものなのか。

メディアの今後のモラルある対応に期待したい。


今回のメディアの報道で、慌てている同僚歯科医も、報道に惑わされずポリシーを持って滅菌・消毒問題に対峙してきた同僚歯科医も、この期に今後を見据えた対応を一緒に考えようではありませんか?


以上長くなりましたが、ここまで読まれた方には感謝致します。賛否両論ある事は認識の上、あえて私見を述べさせていただきました。


その後…

この記事を最初に書いた時には、エボラ出血熱も、デング熱も報道されていませんでした。

今後新たなウイルスや病原性のある微生物などが出現するかもしれません。

さらに一度撲滅した天然痘などが人類を襲うかもしれません。

最善な滅菌・消毒方法は、時代の流れとともに刻一刻と変化し、ここ最近はその変化のスピードも早くなってきているように感じます。


「ニーバーの祈り」を思い出す今日この頃です。


河村歯科医院  院長 河村啓司

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